SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Komitet inicjatywy ustawodawczej wykonywanej przez obywateli
KOMITET INICJATYWY USTAWODAWCZEJ #ROZLICZAMYNIEMCÓW.
(pełna nazwa komitetu)
Ul. Przechodnia 32, 05-800 Pruszków.
(adres siedziby komitetu)
Robert Bąkiewicz, ul Robotnicza 9, 05-800 Pruszków
(imię – imiona, nazwisko, adres zamieszkania pełnomocnika komitetu)
W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 1999 r. o wykonywaniu inicjatywy ustawodawczej przez obywateli (Dz. U. z 2018 r. poz. 2120) przedkłada się sprawozdanie finansowe o źródłach pozyskanych funduszy na cele inicjatywy ustawodawczej.
| INFORMACJE OGÓLNE | Kwota w zł |
| A. Przychody lub wpływy (suma pozycji I+II+III) | 0 |
| I. Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym | 0 |
| 1. Pochodzące od osób prawnych | 0 |
| 2. Pochodzące od osób fizycznych | 0 |
| 3. Pochodzące od anonimowych ofiarodawców | 0 |
| 4. Pochodzące od innych podmiotów | 0 |
| 5. Pochodzące ze zbiórek publicznych | 0 |
| 6. Odsetki od środków na rachunkach bankowych | 0 |
| 7. Kredyty i pożyczki | 0 |
| 8. Inne przychody i wpływy | 0 |
| II. Wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych i nieodpłatnie świadczonych usług | 0 |
| 1. Wartość darowizn rzeczowych | 0 |
| 2. Wartość usług świadczonych nieodpłatnie na rzecz komitetu | 0 |
| III. Pozostałe przychody lub wpływy (niewymienione w pozycji I i II) | |
| INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE | Kwota w zł |
| 1. Rachunek bankowy: Brak rachunku bankowego ………………………………………………………………………………………………………….……… (nazwa banku, nr rachunku bankowego) | 0 |
| wpłaty | 0 |
| wypłaty | 0 |
| stan | 0 |
| 1) wykaz osób prawnych, które dokonały wpłat (nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyjny REGON): *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 2) wykaz osób fizycznych, które dokonały wpłat (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywa- telstwo): *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 2. Wpłaty ze zbiórek publicznych | 0 |
| Dane dotyczące zbiórek publicznych (data i miejsce zbiórki): a) ……………………………………………………………………………………………….…………….. b) ……………………………………………………………………………………………….…………….. | 0 |
| 3. Wykaz wpłat od pozostałych podmiotów (nazwa i adres lub siedziba podmiotu): *a) ……………………………………………………………………………………………….…………….. b) ……………………………………………………………………………………………….…………….. | 0 |
| 4. Wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych (wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych podaje się w wysokości możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży netto, nie wyższych od cen nabycia lub kosztów wytworzenia pomniejszonych o odpisy amortyzacyjne) | 0 |
| 1) wykaz osób prawnych (nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyj- ny REGON), od których pozyskano darowizny niepieniężne: *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 2) wykaz osób fizycznych (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo), od których pozyskano darowizny niepieniężne: *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 3) wykaz innych podmiotów, od których pozyskano darowizny niepieniężne (nazwa i adres lub siedziba podmiotu): *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 5. Wartość świadczonych nieodpłatnie usług na rzecz komitetu (wartość świadczonych usług podaje się w wysokości możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży netto, nie wyższych od cen nabycia) | 0 |
| 1) wykaz osób prawnych (nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyj- ny REGON) świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu: *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 2) wykaz osób fizycznych (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo) świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu: *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 3) wykaz innych podmiotów świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu (nazwa i adres lub siedziba podmiotu): *a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 6. Kredyty i pożyczki: | 0 |
| 1) kredyty otrzymane: a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 2) pożyczki otrzymane: a) ………………………………………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………………………………………….. | 0 |
| 7. Wykaz podmiotów udzielających kredyty lub pożyczki (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo, nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyjny REGON): *a) ………………………………………………………………………………………….………………….. b) ………………………………………………………………………….………………………………….. | 0 |
| 8. Kwota uzyskanej nadwyżki | 0 |
| 9. Wykaz instytucji charytatywnych, którym przekazano nadwyżkę (nazwa, siedziba): *a) ………………………………………………………………………………………….………………….. b) ………………………………………………………………………….………………………………….. | 0 |
* W przypadku wykazu zawierającego większą liczbę pozycji należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik odpowiednich punktów do sprawozdania.
.
(miejscowość, data)
