SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Komitet inicjatywy ustawodawczej wykonywanej przez obywateli
Komitet Inicjatywy Ustawodawczej ustawy o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych
(pełna nazwa komitetu )
Grójecka 194 lok. 112, 02-390 Warszawa
(adres siedziby komitetu)
Krystyna Urszula Ptok, (adres zamieszkania)
(imię, imiona, nazwisko, adres zamieszkania pełnomocnika komitetu)
W wykonywaniu obowiązku nałożonego art. 17 ust. 2 z dnia 24 czerwca 1999r. o wykonywaniu inicjatywy ustawodawczej przez obywateli (Dz. U. Z 2018r. poz. 2120) przedkłada sprawozdanie finansowe o źródłach pozyskanych funduszy na cele inicjatywy ustawodawczej.
| INFORMACJE OGÓLNE | Kwota w zł |
| Przychody lub wpływy (suma pozycji I+II+III) | 1143,90 |
| Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym | |
| Pochodzące od osób prawnych | |
| Pochodzące od osób fizycznych | |
| Pochodzące od anonimowych ofiarodawców | |
| Pochodzące od innych podmiotów | |
| Pochodzące ze zbiórek publicznych | |
| Odsetki od środków na rachunkach bankowych | |
| Kredyty I pożyczki | |
| Inne przychody I wpływy | |
| Wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych i nieodpłatnie świadczonych usług | 1143,90 |
| Wartość darowizn rzeczowych | |
| Wartość usług świadczonych nieodpłatnie na rzecz komitetu | 1143,90 |
| Pozostałe przychody lub wpływy (niewymienione w pozycji I i II) | |
| INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE | Kwota w zł |
| Rachunek bankowy: Bank Polski BP S.A. nr 41 1020 2313 0000 3302 1102 2862 (nazwa banku, nr rachunku bankowego) | |
| wpłaty | |
| wypłaty | |
| stan | |
| wykaz osób prawnych, które dokonały wpłat (nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyjny REGON):* …………………………………………………………. | |
| wykaz osób fizycznych, które dokonały wpłat (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo):* ………………………………………………………………… | |
| Wpłaty ze zbiórek publicznych | |
| Dane dotyczące zbiórek publicznych (data i miejsce zbiórki): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| Wykaz wpłat od pozostałych podmiotów (nazwa i adres lub siedziba podmiotu):*……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| Wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych (wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych podaje się w wysokości możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży netto, nie wyższych od cen nabycia lub kosztów wytworzenia pomniejszonych o odpisy amortyzacyjne) | 1143,90 |
| wykaz osób prawnych (nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyjny REGON), od których pozyskano darowizny niepieniężne:* ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. | |
| wykaz osób fizycznych (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo), od których pozyskano darowizny niepieniężne:* Krystyna Urszula Ptok, (adres zamieszkania) …………………………………………………………………………………… | 1143,90 |
| wykaz innych podmiotów, od których pozyskano darowizny niepieniężne (nazwa i adres lub siedziba podmiotu):* ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| Wartość świadczonych nieodpłatnie usług na rzecz komitetu (wartość świadczonych usług podaje się w wysokości możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży netto, nie wyższych od cen nabycia) | |
| wykaz osób prawnych (nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyjny REGON) świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu:* …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | |
| wykaz osób fizycznych (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo) świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu:*……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| wykaz innych podmiotów świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu (nazwa i adres lub siedziba podmiotu):*……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| Kredyty i pożyczki: | |
| kredyty otrzymane …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | |
| pożyczki otrzymane ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| Wykaz podmiotów udzielających kredytu lub pożyczki (imię, nazwisko, adres zamieszkania, obywatelstwo, nazwa i siedziba osoby prawnej, statystyczny numer identyfikacyjny REGON):* …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. | |
| Kwota uzyskanej nadwyżki | |
| Wykaz instytucji charytatywnych, którym przekazano nadwyżkę (nazwa, siedziba):* …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. |
* W przypadku wykazu zawierającego większą liczbę pozycji należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik odpowiednich punktów do sprawozdania.
Warszawa 17 stycznia 2024.
